【疝气】我国腹股沟疝治疗现状和急需解决的几个问题

我国腹股沟疝治疗现状和急需解决的几个问题

唐健雄

作者单位：复旦大学附属华东医院普外科，上海200040

E-mail：johnxiong@china.com

中国实用外科杂志2017,37(11):1197-1201

【摘要】

近20年来，我国疝和腹壁外科领域快速发展，取得了长足的进步，尤其是在临床手术经验的积累方面在国际上建立了较高的学术地位。对“疝病”的概念有了更新的认识，在大普外科领域逐步建立了疝病专科的意识。特别是在腹股沟疝的治疗方面已达到了国际先进水平，每年腹股沟疝手术数量已经超过100万例，已经在基础研究、诊疗指南、手术方法、材料学进展、数据的积累与统计、质量控制等方面形成系统化。但是，仍存在一些挑战和急需解决的问题。例如，手术的目的不仅仅是治愈疝，更重要的是提高病人的生活质量，减少严重并发症，降低病死率；是否有必要对腹股沟疝病人规定更严格的手术指征，对病人进行严密的“观察等待”；为达到腹股沟疝手术标准化的目的，应该如何进行培训；应用材料进行的治疗越来越普遍，应该怎样选择材料以达到减少并发症的目的；在腹腔镜疝修补手术比例迅速提高的同时应该如何审视该手术方法；应该如何做好术后并发症的预防工作等。以上问题值得深入讨论。

疝和腹壁外科在我国快速发展已经有20年了，在这20年里我国的外科医生对“疝”的概念有了全新的认识，在整个大普外科领域逐步建立了疝病专科的意识，尤其是在腹股沟疝的治疗方面。经过对外交流学习先进的理念和技术、大量的手术经验积累和对医生的培训，我国每年的腹股沟疝手术数量已经超过100万例，已经在基础研究、诊疗指南、手术方法、材料学进展、数据积累与统计、质量控制等方面形成了一个比较完整的系统，在国际上已建立了较高的学术地位。但该领域仍然存在的一些挑战和急需解决的问题，笔者就以下几个方面进行详细评述。

1、我国腹股沟疝治疗现状

我国在20世纪80年代就已经开展无张力疝修补手术，但受到材料和概念的限制该手术没有得到全面推广。20世纪90年代初黎介寿等率先向国内介绍疝和腹壁外科的新进展［1-2］。1996年，国内发表了第一篇关于无张力疝修补手术的临床论著（Gilbert自制网塞-平片修补手术）［3］，1997年引进了成型的网塞⁃平片技术（Robbins、Rutkow技术）［4］，无张力腹股沟疝修补术在我国逐步推广开展，至今已有20年历程。

实际上，我国疝和腹壁外科的发展已在几代外科学家的努力下，形成了一套较为扎实的理论基础和实践经验。在20世纪90年代以前，以Bassini术式为代表的各类经典腹股沟疝修补手术是治疗腹股沟疝的主流。无论过去还是现在，腹股沟疝的手术一直是培养外科住院医生的教学手术。正是由于外科前辈的重视和努力，才为我国以后开展无张力疝修补手术打下了良好和坚实的基础。经过近20年的积极推广和规范化培训，我国腹股沟疝的手术例数有了大幅增长，按照现代疝治疗原则治疗的病例数迅速增多。目前每年成人腹股沟疝手术（无张力修补术）已经达到100万例以上，如果加上仍然在应用的组织修补手术，腹股沟疝修补术的例数远远超过百万。我国的成人腹股沟疝手术量已经达到了世界第一。除数量外，我国外科医生施行手术的质量已经逐步达到国际先进水准，无论是开放式手术，还是腹腔镜手术都已能与欧美国家外科医生的技术相媲美。2010年，我国开展机器人疝修补手术，此后数量也在逐步增加。

最近一期《柳叶刀》杂志对我国在腹股沟疝的诊治表现给予99分的高分，该分值甚至远超许多发达国家。其评论：“考虑到腹股沟疝的治疗主要依靠手术，而中国的病人众多，手术量巨大，医生的手术能力较强，这是中国在这一项手术中表现不俗的原因”［5］。但笔者认为实际上最主要的原因是中国疝外科的医师培训制度的快速发展与不断完善。自2000年我国建立第一个疝外科培训中心，到目前我国已建立了几十家以三甲医院为主体的疝外科培训中心，每年接受规范化培训的外科医师超过1万人次。这些接受到正规培训的外科医师已可以在县乡一级的医院完成腹股沟疝修补手术。

近10年来，国内外腹腔镜腹股沟疝修补手术迅猛发展，手术量已达到腹股沟疝无张力修补手术的10%~30%，一些技术和设备精良的医院可达80%以上。腹腔镜腹股沟疝修补术被越来越多地报道和肯定。尽管仍存在一些不尽人意之处，但腹腔镜手术的优点除术后疼痛更轻、伤口并发症更轻、恢复正常活动更快、慢性疼痛和麻木更少以外，更重要的是病人的个体利益可扩展为社会因素层面，因为这些病人能够更快地恢复正常的生活，以及更快地恢复工作［6-7］。

为提高我国腹股沟疝的诊断和治疗水平，2001年中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组邀请全国近百位专家制订了我国首部《成人腹股沟疝和股疝诊疗方案（草案）》。并于2003年对其进行修订［8］。此后，经过近10年的经验总结和数据积累，2012年我国出台了更符合中国情况的《成人腹股沟疝诊疗指南（2012版）》，并在2014年参考《欧洲成人腹股沟疝诊疗指南（更新版2014）》［9］，对其进行一次修改，出台了该指南的升级版［10］。此外，2013年还出台了《腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南》［11］。2015年12月国家卫生和计划生育委员会医政司和中华医学会委托上海医学会普外科分会疝和腹壁外科学组着手制定《成人腹股沟疝手术质量控制标准》，目前正在进行临床验证中。制订指南和质量控制标准的目的是要规范我国疝外科领域的临床工作。

2、我国腹股沟疝治疗急需解决的几个问题

2.1 腹股沟疝修补手术的目的 成人腹股沟疝通常不会影响病人的健康，即使可能产生少数严重并发症（如嵌顿疝、绞窄疝），比例也不高，且大多发生在老年病人。然而，腹股沟疝病人的生活质量会受到一定影响，或存在一定的心理负担。因此，外科医生需要面对的一个问题就是：为病人施行腹股沟疝手术的目的是什么？只有外科医生都能充分理解这一问题，才能更好地掌握手术指征，更规范地为病人施行手术。施行腹股沟疝手术的目的是：（1）消除可能发生严重并发症的隐患，这些并发症有时可能致命，尤其是在老年病人人群。（2）提高生活质量，这一点需要外科医生深入体会。如果严格按照疝外科的基本原则和手术规范对病人进行治疗，腹股沟疝病人就能在治愈后获得理想的生活质量。然而，若手术不但没有提高病人的生活质量，反而在手术后发生并发症，带来不良后果，甚至威胁病人生命，则手术就无意义［12］。腹股沟疝手术的原则很简单，但外科医生应该怎样掌握，值得思考。

2.2 “严密观察等待”的问题是否每一例病人在被明确诊断为腹股沟疝后就必须接受手术治疗，这一问题目前仍在争论。明显的症状和潜在的嵌顿风险是择期手术的指征，但“严密观察等待（watchful waiting）”也是欧洲疝指南中提出的推荐建议［9］。择期手术是预防嵌顿和降低手术死亡率的有效方法，尤其是在一部分老年病人人群中。但对一些轻微疝病人，如Gilbert Ⅰ型腹股沟疝病人，其没有任何症状，生活质量也未受影响，而手术后却会出现一些并发症，如慢性疼痛。因此，外科医生需要思考应该怎样判断病人是否需要接受手术治疗？病人是否需要“观察等待”？此时病人和家属的意见可能会成为十分重要的参考依据。

临床研究发现，虽然嵌顿或绞窄等急诊情况可导致严重后果，但也有研究发现年腹股沟疝嵌顿的发生率较低，仅为0.3%～3.0%。严密观察组的腹股沟疝病人中最终需要手术者仅为0.18%［13］。另外，对症状轻微的男性腹股沟疝病人选择延迟手术，会减少手术后可能出现的并发症或后遗症。有临床报告称，手术后的腹股沟疝病人中有32.7%出现近期并发症，术后3年并发症发生率为1.7%，术后4年为1.3%，主要为慢性疼痛。这些并发症可以影响病人的正常活动和日常生活。一组随访2年的腹股沟疝病例资料显示，严密观察等待组和实施手术修补组病人因为疼痛活动受限以及影响体力活动水平的结果相似。因此，提出“严密观察等待”对于无症状或轻微症状的男性腹股沟疝是一项安全和可以接受的诊治策略［14-15］。

2.3 标准化手术还是个体化选择手术 目前国际上治疗成人腹股沟疝的主流方法是采用假体（补片）进行修补，国际指南也如此建议。经典的Bassini手术仍是我国一部分医院选择的修补术式，Shouldice手术则是更为有效的组织修补方法［16］。应该怎样选择修补手术十分重要。是根据外科医生的经验和喜好选择，还是应该结合病人的自身状况和疝的分型来决定？这是每位外科医生都应认真思考的问题。笔者认为，病人的个人状况和疝的具体情况应该是选择手术方式的首选，这就要求外科医生对腹股沟疝有深刻的认识，即应强调疝外科医生的专科性。同时还应该考虑以下因素，如年龄、性别、家族史和其他一些危险因素，以及一些社会和经济因素。

组织缝合修补手术和Lichtenstein无张力修补手术是外科医生必须熟悉的手术方式。针对整个肌耻骨孔范围的修补手术是当前治疗腹股沟疝的理念，它涵盖了开放和腹腔镜手术，其适应证和优点有：（1）腹股沟复合疝，如同时存在的股疝、直疝、斜疝等，经腹膜前间隙可发现潜在的缺损。（2）巨大的腹股沟疝，无论是单侧或双侧，其内容物有时很难被回纳，从后方将内容物拉回要比从前方推入更为简单和安全。（3）有些情况，如结缔组织相关性疾病病人的腹股沟区可能出现多处薄弱和缺损。（4）经正中切口的腹股沟疝修补，如Stoppa手术可完全避开前次的手术瘢痕区域；避免损伤精索血管和输精管；同时会有很好的手术视野。外科医生在掌握了这一基本原则后，可以根据自身对某一手术方式的熟悉程度进行选择。此外，如何保证腹股沟疝病人在治疗过程中获得最好的效果，需要按照治疗规范流程来判断病人是否需要手术治疗、采用何种方法治疗［10］。

2.4 疝修补材料的选择 自20世纪50年代高分子材料被应用于腹壁疝的修补后，目前仍然广泛使用的材料有聚丙烯和聚酯，聚四氟乙烯材料则已经逐步弃用。新型的材料如聚偏氟乙烯（PVDF）和生物材料（biological）开始出现在疝修补手术中。不仅是材料的应用，材料的编织、质量轻重、网孔形状和大小、网孔率，以及复合可吸收材料和防粘连材料的加入等工艺特性也越来越多地被材料学家和外科医生所考虑。这些特性又综合了材料被植入体内后的强度、与人体组织的融合程度、瘢痕形成的严重程度、与组织的粘连情况等因素。由于网片-组织接触面的组织长入在预防复发中的重要性，以及与腹腔内脏器接触后防止粘连和对组织的侵蚀等特殊要求，网片-组织接触面很可能是疝修补术最重要的关键点。

疝手术的成功依赖于对手术方式和修补材料选择的优化。目前很多用于置入腹腔内的聚丙烯补片不约而同地被采用了各种可降解或不可降解材料进行表面涂层处理，以此来减轻组织的炎性反应，减少纤维组织形成，防止腹腔脏器粘连。然而，疝修补术中置入的假体材料对身体的免疫反应不是惰性的，相反，有可能影响组织-网片接触面上组织长入的强度。虽然外科医生运用不同的手术技术可将网片置入到身体各个部位，但仍希望腹股沟疝修补术所选择的网片，能够具有更好的组织长入能力，同时具有更轻的异物反应和更少的异物残留。理想的疝修补材料是能很好地与宿主组织整合相容。

外科医生在治疗腹股沟疝时选择材料应该综合考虑，重点考虑选择更适合腹股沟区解剖结构的大网孔、轻量型网片。如遇特殊情况，就需要综合网片的特性按原则选择［17］。

2.5 腹腔镜腹股沟疝修补的规范化问题 目前对于是否应用腹腔镜技术对腹股沟疝进行修补的问题仍然存有争论。国外报道腹腔镜腹股沟疝修补术约占总体腹股沟疝修补术的10%~30%。更多的欧美医生热衷于腹腔镜修补手术。在美国，很多年轻一代外科医生青睐腹腔镜疝修补术，机器人腹股沟疝修补手术的增长比例也很快。我国腹腔镜腹股沟疝修补术例数近3年的增长异常迅速，普及率也相当高。如果按年无张力修补的手术量100万例计算，腹腔镜腹股沟疝修补术每年手术量为30万例，数量非常可观。同时，有研究发现，在操作医生的学习阶段，腹腔镜腹股沟疝修补术的复发率和并发症发生率明显增高。一位没有经验的医生需要完成至少100例腹腔镜腹股沟疝修补术，才能达到满意的治疗效果；而一位有经验的腹腔镜外科医生则只需要完成30~50例手术即可获得足够的修补经验［6］。

欧洲和中国的《成人腹股沟疝指南》均强调了以下一些内容。（1）腹腔镜技术要求更高，学习曲线较开放手术长，因此，严格的培训十分必要。（2）要更加严格地掌握腹腔镜手术指征，因其需要在全身麻醉和气腹的条件下完成，对于一些老年病人要更加注重手术风险的评估。（3）腹腔镜技术要求补片的尺寸大于开放手术，建议10cm×15cm，必要时需要对其进行固定。(4) 术后随访时间应比开放手术长，至少需要5年。（5）术式的选择：欧洲指南推荐的术式为完全腹膜外疝修补术（TEP）；而中国《成人腹股沟疝指南》推荐经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）。这与接受培训的时间和强度有关。但由于近3年腹腔镜手术的快速普及和操作医师水平的迅速提高，TEP似乎也已更多地被中国外科医生所喜爱。（6）有证据表明，腹腔镜手术后的恢复较开放手术快，对于想尽快恢复的病人建议采用腹腔镜手术。（7）最重要的是，已有研究表明，一名训练有素的腹腔镜外科医生治疗疝的效果与实施开放手术相同［18］。

腹股沟疝修补中腹腔镜技术与开放手术相比是否能称为微创手术？目前的共识为：腹腔镜腹股沟疝修补手术作为一种手术方法，属非微创手术。单纯将手术切口大小作为衡量微创的标准是错误的。与开放手术相比，腹腔镜疝修补手术需要全身麻醉，存在更多分离操作，需要更长的手术时间。因此，笔者不赞成医生在推荐术式时刻意强调腹腔镜疝修补术是微创手术的做法。

鉴于腹腔镜疝修补技术目前已经在全国几乎所有的基层医院推广应用，腹腔镜腹股沟疝修补术的规范化问题就显得十分重要。笔者认为，行腹腔镜腹股沟疝修补术的外科医生均应经过严格培训后才能为病人实施，应该建立一个国家层面的培训体系，使每一位施行腹腔镜疝修补术的外科医生都得到良好的培训。

2.6 腹腔镜腹股沟疝修补术的并发症问题 腹腔镜腹股沟疝可能出现的并发症有：感染、腹股沟区血肿、术后疼痛、复发、尿潴留、睾丸不适及其与补片相关的并发症，这些并发症与开放手术相同。但腹腔镜疝修补术有一些特有的并发症，甚至是严重的并发症，如：troca穿刺引起的脏器和血管损伤、内脏损伤（肠穿孔）、troca疝、人工气腹引起的并发症，如高碳酸血症、低氧血症、休克等。这些需要外科医生引起高度重视［19］。

综上所述，近10年来，我国腹股沟疝治疗水平和对社会医疗发展所产生的效益已取得长足的进步。为使之呈可持续发展的态势，笔者提出并探讨腹股沟疝治疗中一些急需解决的问题，目的是找出我国腹股沟疝治疗方法与国际上存在的差距，加以改进，以促进我国疝与腹壁外科领域尽快达到国际领先水平。

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